I. Khám:
1. Tổng quát:
- Họ tên, tuổi, phái.
- Hoàn cảnh gia đình (cha, mẹ, người giám hộ, anh chị em).
- Dân tộc
- Tình trang sức khỏe.
2. Hỏi:
- Tiền sử toàn thân.
- Tiền sử răng miệng.
- Lý do xin điều trị: thẩm mỹ, chức năng hoặc cả 2.
- Bệnh nhân có điều trị chỉnh hình trước đây chưa ?
- Bệnh nhân và gia đình có được thông báo là bắt buộc phải điều trị chỉnh hình răng miệng ?
- Có thành viên nào trong gia đình có lệch lạc về răng hoặc xương như bệnh nhận ?
- Thói quen xấu ?
- Những răng sữa đầu tiên mọc lúc mấy tuổi ?
3. Khám mặt nhìn thẳng:
- Tư thế bệnh nhân: ngồi hoặc đứng đối diện với bác sỹ.
- Bác sỹ hỏi chuyện tự nhiên và để ý các chi tiết sau:
+ Sự hài hòa của 3 tầng mặt: dài - ngắn, đối xứng qua đường giữa, chú ý tầng dưới mặt.
+ Mũi: chiều cao, rộng, kích thước và sự đối xứng cuả lỗ mũi.
+ Môi: chiều dày của phần môi đỏ. Ở tư thế bình thường 2 môi đóng kín hay hở lộ răng.
+ Cằm: lớn - nhỏ.
4. Khám mặt nhìn nghiêng:
- Tư thế bệnh nhân: ngồi thẳng, mắt nhìn thẳng phía trước.
- Hình dạng mặt lúc nhìn nghiêng: bình thường, lồi, lõm, phẳng, đánh giá tầng mặt dưới, góc hàm dưới.
- Cằm nhô hay thụt.
5. Khám trong miệng:
a. Khám răng:
- Ghế bệnh nhận nghiêng 450.
- Tuổi của răng (răng hỗn hợp, chú ý nợ vay của răng sữa).
- Răng mọc trễ, thiếu răng.
- Có sự chen chúc, thiếu chỗ của răng trước - sau.
- Có răng mọc lạc chỗ, sai chỗ, xoay hoặc nghiêng răng.
- Đường cong Spee: sâu, bình thường, đảo ngược.
b. Mô nha chu:
- Tình trạng vệ sinh răng miệng, nướu răng, vôi răng, các thắng môi, má, lưỡi.
- Chú ý xương ổ răng vùng răng dưới dày hay mỏng.
c. Khớp cắn ở tư thế căn khít trung tâm:
- Đường giữa 2 hàm có trùng nhau.
- Vị trí tương đối của thắng môi trên so với đường giữa hàm trên.
- Ghi chú đường giữa của hàm nào lệch , lệch về hướng nào ?
- Tương quan 2 hàm ở cắn khít trung tâm:
+ Răng hỗn hợp: Mặt phẳng tận cùng phía răng cối sữa thứ 2 trên và dưới: xa, gần, thẳng.
+ Răng vĩnh viễn: Chú ý răng 6 và 3 để xếp hạng Angle.
+ Răng cửa: Ghi nhận độ cắn phủ (overbite) và độ cắn chìa (overfet).
+ Răng sau: Có cắn chéo răng sau, có răng lệch trong hoặc ngoài.
6. Khám khớp thái dương - hàm:
- Đường đóng - mở hàm dưới: có lệch, lệch về bên nào, zig - zac hay thẳng
- Há ngậm: có tiếng kêu ? đau ?
- Cử động hàm dưới: há, đưa sang 2 bên hạn chế ?
7. Khám lưỡi, môi:
a. Lưỡi:
- Tư thế của lưỡi: nằm trong cung răng hay chen giữa 2 cung răng.
- Lớn, nhỏ.
- Thẳng lưỡi.
b. Môi:
- Tính cường cơ môi.
8. Khám các chức năng:
a. Nuốt:
- Có đẩy lưỡi ra trước, sang bên ?
- Các cung răng có cắn chặc khi nuốt ?
b. Phát âm:
c. Hô hấp: Bệnh lý ?
9. Kết luận:
- Có nên điều trị chỉnh hình và bắt đầu điều trị lúc nào ?
- Thái độ hợp tác của bệnh nhân và gia đình.
- Nếu điều trị, chuyển bệnh nhân đi chụp hình, film và lập hồ sơ bệnh án.
II. Hồ sơ bệnh án chỉnh hình răng miệng:
1. Bệnh án:
2. Hình chụp bệnh nhân trước lúc điều trị: Nhìn thẳng, nhìn nghiêng, hình chụp trong miệng: khớp cắn, từng cung răng.
3. X. quang:
- Film sọ nghiêng, toàn cảnh.
- Film quanh chóp, mặt nhai (nếu cần).
4. Mẫu hàm:
- Lấy dấu và để mẫu 2 hàm bệnh nhận trước khi điều trị.
5. Phiếu theo dõi công việc điều trị của từng buổi hẹn.