Bệnh lý tủy răng và vùng quanh chóp

I. Bệnh lý tuỷ răng

1.Đại cương   

Tủy răng được cấu tạo bởi khối mô liên kết non giàu mạch máu và dây thần kinh. Tủy răng nằm trong hốc tủy được bao bọc xung quanh bởi lớp mô cứng của răng đó là ngà (ngoại trừ lỗ chóp chân răng). Đặc điểm của mạch máu tủy răng là mạch máu tận cùng, vào ra hốc tủy bởi lỗ chóp chân răng, nên khi tủy bị viêm thì dễ bị xung huyết đè nén gây đau nhức và dễ bị hoại tử.    Bệnh lý tủy thông thường là biến chứng của sâu răng, nhưng chưa có một số liệu chính xác nào nói đến tỷ lệ bệnh tủy và bệnh vùng quanh chóp.

2. Bệnh căn

2.1. Nguyên nhân gây bệnh
    Có thể chia làm 3 nhóm

    •  Do vi khuẩn: vi khuẩn và sản phẩm của vi khuẩn đi vào tủy qua ống ngà (sâu ngà) hoặc qua lỗ chóp chân răng (bệnh nha chu)
    •  Nguyên nhân tự tạo: đó là do những lỗi về điều trị và kỹ thuật
    •  Do chấn thương: chấn thương nhẹ liên tục và chấn thương mạnh gây gãy răng.

2.2. Đường xâm nhập vào tủy

  Có thể theo 3 đường

    •  Xâm nhập trực tiếp qua ống ngà như trong sâu răng hay hóa chất đặt lên ngà
    •  Sự khu trú của vi khuẩn ở trong máu đi đến tủy răng
    •  Viêm tủy ngược dòng do viêm nha chu.

3. Hình thể lâm sàng và triệu chứng  

3.1. Tủy viêm có khả năng hồi phục

      •  Triệu chứng chủ quan

+ Đau do kích thích như ăn ngọt, chua, lạnh
+ Thời gian đau ngắn khoảng vài giây
+ Thực chất cơn đau là đau nhói và khu trú
+ Bệnh nhân không có tiền sử của một cơn đau trước đây.

      •  Triệu chứng khách quan

+ Lỗ sâu nhiều ngà mềm, nạo hết ngà mềm có thể thấy ánh hồng của tủy hoặc lộ sừng tủy gây đau nhiều
+ Gõ và lung lay răng không đau
+ Thử nhiệt độ: lạnh gây đau

3.2. Tủy viêm không có khả năng phục hồi

 Có thể là cấp, bán cấp, kinh niên, có thể là một phần hay toàn phần. Trên lâm sàng viêm tủy cấp được xem như viêm tủy có triệu chứng và viêm tủy kinh niên được xem như viêm tủy không có triệu chứng.

3.2.1. Viêm tủy cấp

    • Triệu chứng chủ quan

+ Cơn đau tự phát kéo dài thường hay xảy ra vào ban đêm nhất là khi bệnh nhân nằm xuống
+ Cơn đau có thể do kích thích như sự thay đổi nhiệt độ,  thức ăn lọt vào lỗ sâu
+ Cơn đau có thể nhói hay âm ỷ, khu trú hay lan tỏa
+ Đau từng cơn hay liên tục.

  •  Triệu chứng khách quan

+ Gõ ngang đau nhiều, gõ dọc đau nhẹ hoặc không đau
+ Khám thấy răng sâu lộ tủy hay nướu xung quanh răng đó có túi nha chu
+ Nhiệt độ: nóng đau, lạnh giảm đau
+ Thử điện có giá trị nghi ngờ để chẩn đoán chính xác tình trạng
    Viêm tủy cấp triệu chứng có thể dai dẳng hay giảm bớt nếu dịch tiết được dẫn lưu (lấy thức ăn nhồi nhét trong lỗ sâu, rửa sạch...) nếu không điều trị sẽ dẫn đến viêm tủy kinh niên, hoại tử tủy.

3.2.2. Viêm tủy kinh niên

    •  Triệu chứng chủ quan: thường không có hoặc chỉ đau thoáng qua khi có kích thích
    •  Triệu chứng khách quan: tùy hình thể bệnh ta có:

+ Viêm tủy triển dưỡng
+ Do một kích thích cường độ nhẹ liên tục trên mô tủy giàu mạch máu, thường gặp ở những bệnh nhân trẻ
+ Bệnh nhân không có triệu chứng trừ một cơn đau nhẹ thoáng qua khi nhai
+ Khám có một nấm đỏ mọc giữa thân răng dùng thám trâm chọc vào bệnh nhân đau ít đồng thời máu chảy ra nhiêìu.
+ Vôi hóa ống tủy: Do chữa răng, điều trị nha chu (cạo láng gốc răng làm đứt tuần hoàn máu ở ống tủy phụ), mòn răng do sinh lý, mòn răng do cơ học, chấn thương hay một số yếu tố không rõ nguyên nhân làm cho tủy răng bị viêm.
Răng không có triệu chứng nhưng có thể hơi đổi màu
Thường nhận biết bởi phim tia X (do có sự tích tụ một số lượng lớn ngà thứ cấp suốt dọc hệ thống ống tủy)

+ Nội tiêu  
    Chỉ phát hiện trên phim tia X, thấy có sự lan tràn của mô tủy với sự phá hủy ngà răng. Trường hợp nặng có thể thấy đốm hồng xuyên qua men

3.2.3. Hoại tử tủy
    Do tủy viêm không hồi phục mà không điều trị, hoặc xảy ra tức khắc sau chấn thương mạnh. Tủy hoại tử có thể bán phần hay tòan phần

    • Triệu chứng chủ quan: không có
    • Triệu chứng khách quan: răng bị đổi màu sậm hơn, khoan mở tủy có thể có mùi hôi, gõ không đau, không có phản ứng với nhiệt điện.

4. Chẩn đoán

4.1. Xác định  
    Dựa vào triệu chứng lâm sàng
4.2. Phân biệt  

    • Viêm quanh chóp cấp (răng trồi và lung lay gõ dọc đau dữ dội) khác với viêm tủy cấp(răng bình thường gõ ngang đau)
    • Sâu ngà (khoan răng có cảm giác ê buốt), viêm quanh chóp mãn (trên phim có một vùng thấu quang ở chóp chân răng) khác với hoại tử tủy (chóp chân răng bình thường, khoan răng không có cảm giác ê buốt).  

5. Điều trị

5.1. Viêm tủy có khả năng hồi phục
    Phải loại bỏ các nguyên nhân sau: Có lỗ sâu lớn hay miếng trám Amalgam quá sâu gây đau, cần nạo hết phần sâu hoặc lấy hết Amalgam đã trám. Sau đó trám tạm bằng Zinc Oxide Eugenol hoặc che tủy với Ca(OH)2 và trám tạm bằng Zinc Oxide Eugenol trong nhiều tuần có thể làm giảm đau cho bệnh nhân. Sau nhiều tuần hết đau, răng có thể được trám vĩnh viễn.
    Hiện nay theo cách điều trị mới, nếu đúng là viêm tủy có khả năng phục hồi ta có thể trám luôn bằng Glass ionomer cement ở lớp dưới và lớp trên là Composite hoặc Amalgam.
5.2. Viêm tủy không có khả năng hồi phục
    Lấy tủy tòan phần: có thể gây tê lấy tủy hay đặt thuốc diệt tủy
5.3. Hoại tử tủy: lấy tủy toàn phần

6. Tiến triển

6.1. Viêm tủy có khả năng hồi phục
    Nếu chẩn đoán đúng và tủy được bảo vệ, tủy có thể trở về trạng thái bình thường, ngược lại nếu tủy không được bảo vệ thì triệu chứng có thể dai dẳng hoặc dẫn đến viêm tủy không có khả năng hồi phục.
6.2. Viêm  tủy không có khả năng hồi phục
    Nếu không điều trị tủy sẽ bị hoại tử
6.3. Hoại tử tủy
    Nếu không điều trị vi khuẩn, độc tố và sản phẩm phân hủy Protein của tủy có thể đi ra khỏi chóp gây ra bệnh vùng quanh chóp.  

II. Bệnh lý viêm quanh chóp

1. Nguyên nhân

  •  Do viêm tủy, nhiễm trùng tủy
  •  Do những sai lầm trong điều trị nội nha:

+ Khoan rửa ống tủy đẩy các chất dơ bẩn ra ngoài chóp
+ Trám ống tủy ra ngoài chóp răng
+ Đặt thuốc diệt tủy nhiều
+ Băng thuốc sát khuẩn nhiều
+ Lấy tủy, trám tủy sót

  • Răng có tủy bình thường nhưng bị chấn thương khớp cắn do miếng trám cao hay do nghiến răng
  • Do vật lạ như xương cá, tăm xỉa răng, lông bàn chải nhét vào kẽ răng.

2.Triệu chứng

2.1. Viêm quanh chóp cấp

2.1.1. Triệu chứng chủ quan

- Răng có cảm giác trồi cao, cắn đụng hàm răng đối diện đau
- Đau dữ dội và đau lan tỏa đến tai mắt thái dương.

2.1.2. Triệu chứng khách quan
- Răng rất đau khi gõ dọc, gõ ngang đau ít, sờ có thể hơi đau
- Răng lung lay nhiều hoặc ít
- Nướu răng bị viêm đỏ
- Tủy răng có thể sống hoặc chết (cần thử nhiệt và điện)
- X quang: dây chằng nha chu có thể bình thường hay hơi dày lên.    

2.2. Áp xe quanh chóp cấp
    Là một trong những bệnh lý nha khoa nặng

- Tiến triển ban đầu nhanh từ nhẹ đến sưng nhiều
- Đau dữ dội khi gõ và sờ
- Răng bị lung lay và trồi cao hơn
- Trường hợp nặng bệnh nhân bị sốt
- X quang: trên phim vùng mô quanh chóp có thể bình thường

2.3. Viêm quanh chóp mãn tính

2.3.1. Triệu chứng chủ quan
- Thường răng không có triệu chứng, chỉ xuất hiện lỗ dò ở nướu tương ứng với răng đau, mủ có thể thoát ra liên tục hoặc gián đoạn qua lỗ dò
- Triệu chứng tòan thân không có
2.3.2. Triệu chứng khách quan
- Răng bị đổi màu sậm
- Răng có thể hơi đau khi gõ và sờ
- X quang: có vùng thấu quang quanh chóp (có thể lớn hay nhỏ, lan tràn hay giới hạn rõ)
- Thử điện không có phản ứng

2.4. Áp xe tái phát

    •  Là trường hợp viêm quanh chóp mãn bất thình lình có triệu chứng.
    • Triệu chứng giống với áp xe quanh chóp cấp, chỉ khác là áp xe tái phát xảy ra sau một tình trạng mãn tính.
    •  Áp xe tái phát có thể bộc phát tự nhiên, nhưng đa số là ngay sau khi điều trị tủy trên một  ràng được chẩn đoán là viêm quanh chóp mãn không có lỗ dò.
    •  X quang có thấu quang quanh chóp

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác định  
    Dựa vào triệu chứng lâm sàng
3.2. Chẩn đoán khác biệt

3.2.1. Viêm quanh chóp cấp: khác với
- Viêm tủy cấp tính: gõ ngang đau nhiều, răng không lung lay
- Áp xe quanh chóp cấp: răng chết tủy, còn viêm khớp cấp răng có thể chết tủy hoặc không.
3.2.2. Áp xe quanh chóp cấp
-  Áp xe nha chu
+ Tủy đang còn sống
+ Có túi nha chu khi thăm dò có dịch chảy ra, sưng ít và sưng gần cổ răng hơn
- Áp xe tái phát: X quang có vùng thấu quang quanh chóp răng
3.2.3. Viêm quanh chóp mãn
- Áp xe tái phát: X quang có 1 vùng thấu quang quanh chóp răng, kèm với những triệu chứng của áp xe quanh chóp cấp.
- Nang chân răng, u hạt: cần làm sinh thiết để xác định, nếu là nang chân răng có chứa những hạt Cholesterol, còn trong u hạt là tổ chức viêm mãn tính trong tủy răng.

4. Điều trị

4.1. Tại chỗ là chủ yếu

4.1.1. Viêm quanh chóp cấp
- Trường hợp tủy hoại tử: mở tủy để trống, sau đó điều trị nội nha
- Tủy còn sống: phải loại bỏ các nguyên nhân, ví dụ, điều trị chỉnh khớp cắn

4.1.2. Áp xe quanh chóp cấp
    Rạch áp xe theo đường trong miệng hoặc mở tủy để trống cho thóat mủ, sau đó tùy thuộc điều trị nội nha hay nhổ bỏ.
4.1.3. Viêm quanh chóp mãn: điều trị nội nha

4.2. Toàn thân
Khi có triệu chứng toàn thân điều trị phối hợp kháng sinh, kháng viêm và giảm đau.

5. Tiến triển

Từ viêm quanh chóp cấp nếu không điều trị sẽ đưa đến áp xe quanh chóp cấp, viêm quanh chóp mãn. Nếu tiếp tục không được điều trị vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn sẽ lan tràn gây viêm mô tế bào, viêm xoang hàm, viêm xương hàm./.